Ma sage-femme est féministe : comment se préserver des violences obstétricales et gynécologiques

Santé

par L’Empaillé

Longtemps impensé féministe, l’accouchement devient un sujet de débat, et un possible levier pour s’émanciper d’un corps médical toujours dominé par le patriarcat. Enquête auprès de sages-femmes par la nouvelle revue occitane L’Empaillé.

Au début de sa grossesse, Laure a hésité entre « prendre la péridurale pour ne pas souffrir » ou « ne pas médicaliser son accouchement ». Par envie de garder le contrôle sur son corps, elle a finalement choisi la maison de naissance de Castres : un lieu dédié à l’accouchement faiblement médicalisé, géré par des sages-femmes. Ouvert depuis 2017, c’est le seul établissement de ce type en Occitanie. « 34 heures après la perte des eaux, les contractions sont devenues intenses, raconte-t-elle. Ma sage-femme me massait et me proposait des positions adaptées pour supporter la douleur. Je me suspendais à elle ou à mon compagnon et prenais des bains : jamais je ne me suis sentie entravée dans mes mouvements. Mais au bout de quinze heures, ça n’avançait pas. J’étais épuisée. Je voyais la tête du bébé qui sortait et rentrait. Je perdais confiance dans ma capacité à sortir cet enfant. Mais la sage-femme était là, rassurante, à m’encourager. À nous trois, on formait une équipe hyper soudée qui ira jusqu’au bout. »

Finalement, du fait de la lenteur du travail, Laure sera « transférée » à la maternité qui jouxte l’établissement. La naissance aura lieu une demi-heure après « en deux grosses contractions, sous les spotlights du bloc d’accouchement ». De plus en plus de praticien.nes encouragent cette démarche : quand la grossesse le permet, favoriser un accouchement physiologique et ne faire appel à la technique qu’en cas de besoin. Cette approche se base sur un lien étroit entre une femme et sa sage-femme. Un rapport soignant.e-patiente quasi inédit dans le monde médical, qui attire de plus en plus.

Plus de la moitié des grossesses en France sont à « bas risque obstétrical »

En 2013, alors travailleuse sociale, Aurélia rencontre une sage-femme qui l’accompagne pour son accouchement à domicile. L’approche médicale pointue et la qualité de suivi la touchent profondément. À 40 ans, elle décide de devenir elle-même sage-femme. Elle entraîne alors mec et enfants en Belgique pour suivre un cursus universitaire de quatre ans réputé moins pathologisant que la formation française. Son projet est très clair : rejoindre les quelque 85 sages-femmes qui proposent des accouchement à domicile en France. Celles-ci pratiquent l’accompagnement global. C’est une démarche qui consiste à suivre une personne tout au long de sa grossesse lors d’une dizaine de rendez-vous, puis être présente à l’accouchement et enfin assurer les rendez-vous postpartum de la première semaine de vie de l’enfant.

Ce suivi complet permet aux femmes de construire un rapport de confiance avec la soignante et à celle-ci d’avoir une approche socio-médicale précise de chaque patiente. Ainsi, à tout moment, elle peuvent réorienter les femmes vers un suivi plus médicalisé. En effet, pour mener un projet d’accouchement à domicile, la grossesse doit être à « bas risque obstétrical », une catégorie qui représente plus de la moitié des grossesses en France. En 2019, l’Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile (Appad) a recensé près de 1200 projets de mises au monde à domicile. 370 ont été réorientés, la majorité en cours de grossesse, mais aussi pendant le travail.

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Au Collège national des gynécologues et obstétricien.nes, 74 % des membres sont toujours masculins

À l’heure de passer ses partiels de troisième année, Aurélia est déçue de la formation belge : « L’approche est tout de même de considérer les femmes comme incapables de donner naissance par elles-mêmes. Les modules sur la préparation à la naissance sont trop rares. Ici aussi, le système patriarcal est très ancré. » Reflet du monde médical, la gynécologie est très marquée par sa hiérarchie phallocratique. Au sommet de la pyramide décisionnelle, le Conseil de l’ordre est composé à 90 % de mâles. Si au Collège national des gynécologues et obstétricien.nes, 74 % des membres sont toujours masculins, chez les sages-femmes, les mecs représentent 2 % de la profession. Pour l’anthropologue Françoise Héritier, cette pression masculine correspond à « la volonté d’emprise des hommes sur le corps des femmes, afin de maîtriser leur capacité d’enfanter » [1]. Une constante anthropologique à laquelle s’ajoute un autre source de violence : la casse généralisée de l’hôpital public.

Des 1700 maternités qui couvraient le territoire français en 1972, il n’en reste aujourd’hui plus que 512. Cette concentration extrême s’accompagne d’une gestion managériale qui pressurise les sages-femmes. Course entre plusieurs accouchements, femmes laissées seules pendant le travail, ocytocine délivrée depuis des salles de contrôle : l’hyper-médicalisation bat son plein. Témoin du remplacement de l’accompagnement humain par un protocole standardisé, l’usage de la péridurale a augmenté à mesure que les maternités fermaient. 4 % des accouchements étaient concernés en 1981, elle est désormais utilisée dans 70 % des naissances. « J’ai pas kiffé beaucoup de sages-femmes hospitalières, confie Aurélia. Lors de mes stages, j’en vois beaucoup qui sont usées, rincées. Elles ont moins de patience. Par exemple, j’en suivais une qui rentrait dans une chambre, sans frapper, avec un seul objectif en tête. Elle oubliait complètement d’écouter la jeune mère. Il y a tout le temps des violences de basse intensité, qui me sont difficilement supportables. »

Des violences gynécologiques et obstétricales conséquence d’un profond sexisme

Originaire d’Amérique latine, le terme de « violences gynécologiques et obstétricales » est arrivé récemment en France. Sous ce vocable sont signifiés tous les actes qui constituent des atteintes à la dignité et au libre choix des femmes : propos sexistes, homophobes, frottis sans nécessité médicale, épisiotomie ou césarienne « de routine », exploration abdominale, etc. En 2018, la publication d’un rapport du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes compile des témoignages effarants [2]. On y apprend qu’un enfantement sur cinq donne lieu à un épisiotomie – jusqu’à 45 % dans certaines maternités. Dans un cas sur deux, cette incision du périnée, réalisée pour faciliter la sortie du bébé et éviter des déchirures, se fait sans explications ni recueil du consentement.

Le concept de violences gynécologiques et obstétricales permet de mettre des mots sur ce qui était jusque-là considéré comme des dégâts collatéraux de l’accouchement. Ces violences sont la conséquence d’un profond sexisme qui imprègne le monde gynécologique. Le personnel médical en fait d’ailleurs aussi les frais : 95 % des femmes internes ont été exposées à du sexisme. Près d’un.e interne sur dix est victime de harcèlement sexuel. Pour l’heure, aucune politique de santé n’a été mise en place pour lutter efficacement contre ces violences institutionnalisées.

Face à cela, de plus en plus de femmes réclament un accouchement « plus humain ». Certaines préfèrent parler d’enfantement. Ce terme, à connotation active serait préférable à celui « d’accouchement » qui convoque l’image de quelqu’un passivement allongé autrement dit en couche.

Féminisme et enfantement : une relation ambiguë

Depuis les années 1950, date à laquelle les mises au monde se faisaient majoritairement à l’hôpital, les sages-femmes qui continuaient à accompagner les naissances hors institutions se voyaient diffamées. Elles étaient assimilées aux matrones du 19e siècle, accusées de provoquer une mortalité élevée (7 à 14 %). Vingt ans plus tard, les mouvements féministes, très mobilisés sur le droit à la contraception et à l’avortement, intègrent peu l’accouchement dans leurs revendications. Pour des femmes en lutte contre l’assignation dite naturelle au devenir-mère, l’accouchement est même perçu comme le « cheval de Troie de l’idée de nature » et la maternité parfois assimilée à un « esclavage reproductif » [3]. Selon Béatrice Cascales et Laëtitia Négrié, auteures de L’accouchement est politique, le combat se déroule comme si « le refus de la maternité est la seule réponse politique radicale ». Une position qui a eu des effets paradoxaux puisque « l’exclusion de la grossesse de l’agenda féministe a contribué à ce que le corps médical gagne du terrain sur le corps des femmes en travail ».

Parallèlement, des militantes adoptent une autre position. Les membres du Mouvement pour la liberté de l’avortement et de la contraception (Mlac) postulent que « la réappropriation des connaissances sur le corps, la santé sexuelle et reproductive constitue une reprise de pouvoir sur sa propre vie et ses relations sociales » [4]. Une génération de sages-femmes est issue de groupes militants. Pour elles, le libre choix de la mise au monde fait partie intégrante des revendications féministes.

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Des années 1980 aux années 2000, elles mènent une carrière entre nuits d’enfantements et journées de lutte contre des institutions qui les menacent. Une véritable chasse aux sorcières s’exerce à leur encontre : tarifs d’assurance exorbitants qu’il leur est impossible de payer ; menace de radiation de la part du Conseil national de l’ordre des sages femmes (CNOSF) ; relations conflictuelles avec les hôpitaux. Même si elles bénéficient des dernières connaissances gynécologiques et sont équipées de matériel (doppler, bouteilles d’oxygène, etc.), l’image de dangereuses matrones leur colle à la peau.

Enfanter à la maison ou à l’hôpital : « Le risque de mortalité périnatale ou néonatale n’est pas différent »

Malgré ces difficultés, de nouvelles sages-femmes viennent remplacer leurs aînées au tournant des années 2010. Elles ont parfois une expérience hospitalière mais surtout une détermination à accompagner les femmes même sans être assurées. Elles se dotent progressivement de structures nationales afin de faire reconnaître leurs pratiques. L’Appad ne tarde pas à publier une étude qui souligne les avantages de l’approche physiologique : liberté de position (1,7 % des accouchements en position gynécologique contre 95 % de ceux qui ont lieu en maternité, bien qu’on sache que cette position entrave la poussée et augmente le temps d’expulsion), très faible taux d’épisiotomie (0,3 %) et très faible taux d’hémorragie (trois fois moins que pour les naissances bas risques obstétricaux hospitalières) [5].

Ces résultats sont corroborés par une étude publiée dans The Lancet qui conclut que « le risque de mortalité périnatale ou néonatale n’était pas différent quand l’accouchement était prévu à la maison ou à l’hôpital » [6]. Fort de ces résultats, les autorités de santé se sont timidement mises à intégrer l’accouchement physiologique dans leur offre de soins. Ainsi, depuis 2015, quelques « plateaux techniques » sont ouverts dans certains hôpitaux : ils permettent à des femmes d’être accompagnées par leur propre sage-femme et de bénéficier d’une prise en charge rapide en cas de besoin.

De plus, la poursuite de l’expérimentation des Maisons de naissance vient d’être votée en octobre dernier. Leur nombre sera porté à 21 d’ici quelques années, alors que le Royaume-Uni en compte près de 170 et qu’il en existe une centaine en Allemagne.

Les attaques à l’encontre des sages-femmes qui pratiquent l’accouchement à domicile n’ont pas cessé

Encore trop peu nombreuses, ces propositions semblent néanmoins aller dans le sens d’un plus grand respect des femmes. Il ne faut pourtant pas se leurrer sur les intentions des politiques de santé : dans un contexte où les cliniques privées représentent jusqu’à 40 % de la prise en charge des naissances dans certaines régions, il s’agit surtout de diversifier de l’offre de soin pour mettre en concurrence les maternités entre elles. Ainsi face à la maternité « tout sécurité », on trouvera la clinique privée « écoresponsable » ou l’hosto « pôle physiologique ». Quand le respect des femmes devient un argument commercial, on s’éloigne beaucoup des revendications féministes et d’une remise en cause du sexisme ambiant dans le monde gynécologique. Pour preuve : les attaques à l’encontre des sages-femmes qui pratiquent l’accouchement à domicile n’ont pas cessé.

Hélène Pariente, l’une d’entre elles, en a fait les frais. Suite au décès d’un enfant d’une hémopéritoine (un saignement abdominal abondant) 24 heures après sa naissance, elle a été poursuivie par la procureure du tribunal d’Auch. Alors qu’il n’y avait pas de partie civile et que les parents ont continué à soutenir son travail, ce drame pourrait servir à faire le procès de l’accouchement à domicile. Après deux gardes à vue pour homicide involontaire, Hélène dégringole dans une dépression qui l’oblige à arrêter son travail pendant près de deux ans.

À son jugement le 15 octobre dernier, l’expert gynécologue mandaté par la justice rend un rapport dévalorisant. Sans aller investiguer toutes les causes de ce type d’hémorragie fulgurante, il a tôt fait de conclure à une erreur de manipulation obstétricale d’une sage-femme qu’il juge hors norme. Or Hélène n’a pas eu de mal à faire valoir le sérieux de son protocole. La pratique du hand off, une technique qui consiste à laisser descendre le bébé sans le toucher jusqu’à sa sortie, la met hors de cause. La juge conclut à l’absence de « lien de causalité entre le déroulement de l’accouchement et ce décès » et relaxe Hélène le 20 novembre dernier. Un délibéré qui fera date puisqu’il s’oppose a une instruction largement dénigrante à l’égard des femmes : dans le rapport d’expertise le sous-entendu d’irresponsabilité des femmes était très présent. Les attaques portaient aussi bien sur les femmes « demandeuses de non-médicalisation » que sur les sages-femmes « qui acceptent de les accompagner ».

Se réapproprier l’enfantement

Auparavant brandie pour interdire le droit de vote ou l’accès à des postes de responsabilité, « l’irresponsabilité des femmes » sert désormais à briser les femmes qui s’émancipent de la tutelle d’un pouvoir médical phallocratique. « Pourquoi n’ai-je pas été expertisée par une experte sage-femme ? On est encore dans ce patriarcat où c’est le gynécologue qui analyse la pratique d’une sage-femme », s’exaspère Hélène qui a pu reprendre son travail et va intenter une action en justice contre cet expert. Dans son sillage, une contre-attaque juridique et médiatique s’organise. Il s’agit de réhabiliter la dizaine de sages-femmes qui ont subi des procédures disciplinaires du Conseil de l’ordre des sages-femmes ces dernières années.

Si cette lutte s’inscrit désormais dans le champ féministe, c’est que la vision de l’enfantement s’est transformée. Pour les autrices de L’accouchement est politique, la prétendue « naturalité de la grossesse » ne tient plus. Jadis perçue comme une injonction par une partie des féministes et un mal à soigner par les médecins, la grossesse et l’enfantement sont désormais considérés comme des constructions socio-historiques qu’il est possible de se réapproprier. « En luttant contre les assignations à l’incapacité et à la pathologie, les sages-femmes qui pratiquent une approche respectueuse des choix des femmes, participent à un lutte éminemment féministe : celle de l’autodétermination de la vie sexuelle et « reproductive » [7].

Le B., L’Empaillé

Cet article a été publié dans le numéro 1 de la revue régionale d’Occitanie L’Empaillé. L’Empaillé régional est dans les kiosques depuis le 12 mars.

Photo de une : CC sunny_w

Notes

[1Une pensée en mouvement, Odile Jacob, 2009.

[2Haut Conseil à l’égalité, « Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical », juin 2018.

[3Préface de L’accouchement est politique, Laëtitia Négrié, Béatrice Cascales, L’Instant présent, 2016.

[4Rapport Haut Conseil à l’égalité. Issu de ce courant, l’ouvrage collectif Notre corps, nous-mêmes, initialement publié en 1977, qui vient d’être réédité aux éditions Hors d’atteinte.

[5Rapport 2020, à consulter sur : www.apaad.fr.

[6Étude publiée dans The Lancet en 2019, portant sur 500 000 naissances à domicile : « The Hutton et al. 2019 Analysis ».

[7L’accouchement, une question clivante pour les mouvements féministes ? », Béatrice Cascales, Laëtitia Négrié, paru dans Travail, genre et société, La Découverte, 2018.